öffentliche Stellungnahme
   

Dr. med. Volkmar Aderhold
Arzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin
Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf

PD Dr. Thomas Bock
Leiter der Sozialpsychiatrischen Ambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf

Dipl.-Psych. Nils Greve
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Leitender Arzt und Vorsitzender des Psychosozialen Trägervereins Solingen e. V.

15.1.2004

Sehr geehrte Bundesministerin Zypries,

erst kürzlich haben wir von einer Gesetzesinitiative erfahren, durch die die Möglichkeit zur ambulanten Zwangsbehandlung und generellen Bevollmächtigung von Angehörigen im Rahmen der gesetzlichen Betreuung eingeführt werden soll. Als Experten, die seit mehr als 20 Jahren mit psychotischen Patienten in überwiegend ambulanten Versorgungsstrukturen arbeiten, haben wir deshalb diese ablehnende Stellungnahme verfaßt.

Wir bitten Sie sehr um eine ausreichende Begutachtung und Berücksichtigung unserer Stellungnahme.

Hochachtungsvoll
i.A. Dr. med. V. Aderhold

Fachliche Stellungnahme zu den geplanten gesetzlichen Ergänzungen durch den § 1906a BGB und § 70o FGG
(Zwangsweise Zuführung zur ärztlichen Heilbehandlung und Generalbevollmächtigung für Angehörige)

Durch eine Ergänzung des Betreuungsgesetzes um den § 1906a BGB und des Gesetzes über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit § 70o FGG will der Gesetzgeber eine ambulante Zwangsbehandlung mit Psychopharmaka ermöglichen und im Rahmen des Betreuungsrecht die generelle Bevollmächtigung von Angehörigen einführen.

Folgende Gesetzesänderungen sind vorgesehen:

§1906a BGB
Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei der zwangsweisen Zuführung zur ärztlichen Heilbehandlung

Eine zwangsweise Zuführung des Betreuten zur ambulanten ärztlichen Heilbehandlung durch den Betreuer ist nur zulässig, solange sie zum Wohle des Patienten notwendig ist, weil

  1. der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Behandlung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann und

  2. Die Gefahr besteht, dass er sich der notwendigen ambulanten ärztlichen Heilbehandlung entzieht. Die zwangsweise Zuführung ist nur mit Genehmigung des Vormundschaftsgerichts zulässig.
    § 1906 Abs. 3 und 5 Satz 1 gilt entsprechend.

§ 70o FGG

  1. Für die Genehmigung der zwangsweisen Zuführung zur ärztlichen Heilbehandlung nach §1906a des Bürgerlichen Gesetzbuches gelten die Vorschriften dieses Unterabschnittes entsprechend.

  2. Die Entscheidung, durch die eine zwangsweise Zuführung zur ärztlichen Heilbehandlung genehmigt wird, muß enthalten

    1. die Bezeichnung des Betroffenen

    2. die nähere Bezeichnung der notwendigen Maßnahme.

    3. den Zeitraum, während dessen der Zwang zur Zuführung ausgeübt werden kann; dieser Zeitraum darf höchstens sechs Monate, bei offensichtlich längerer Behandlungsbedürftigkeit höchstens ein Jahr betragen.

    4. eine Rechtsmittelbelehrung.

  3. Die Entscheidung ist auch im Falle der Ablehnung zu begründen.

Diese gesetzlichen Veränderungen zielen vor allem auf Patienten mit schizophrenen Psychosen und mit bipolaren Störungen (insbes. in manischen Phasen).

Beide Vorhaben sind weder sinnvoll noch notwendig.

  • Historisch bewegt sich die Psychiatrie in ihren Fortschritten bis heute immer noch heraus aus offensichtlichen und versteckten Zwangsstrukturen und hin zu mehr Gleichberechtigung, Selbstverantwortung, Freiheit und Bedürfnisorientierung. Dieser historische Prozeß ist längst nicht abgeschlossen. Deshalb müssen diese Prinzipien auch weiter handlungsleitend sein.

  • Inzwischen ist bekannt, welche strukturellen Maßnahmen (gemeindenahe Psychiatrie, Frühintervention, Einbeziehung des Sozialen Netzwerkes, Behandlungsvereinbarungen) die Rate von Zwangseinweisungen erheblich reduzieren können. Mit einer Einführung leicht durchsetzbarer Zwangsbehandlung würden diese notwendigen unvollendeten Strukturreformen unterlaufen und durch billigen ambulanten Zwang ersetzt. Gerade in einer Zeit zunehmender ökonomischer Einsparungen bei gesellschaftlichen Randgruppen besteht die große Gefahr, die Möglichkeit des Zwangs nicht zur ultima ratio der sozialen Sicherung sondern als billige Ver- und Entsorgungsstrategie schwieriger Problempatienten zu nutzen.

  • Die geplante niedrigschwellige ambulante Zwangsbehandlung würde in vielen Versorgungsregionen die Behandlungskultur und Behandlungsphilosophie durchdringen und hin zu simplifizierenden Strategien der medikamentösen Entsorgung verändern. Psychiatrischer Alltag ist gekennzeichnet von mühevoller kleinschrittiger Entwicklungsarbeit auch gegen viele innere Widerstände bei den Behandlern: burn out, Resignation, Ressourcenmangel.

  • Diesem Trägheitsmoment können die Betroffenen nur dialogische Strukturen oder eine akute Psychose entgegensetzen. Eine wirksame gesetzliche eingriffsberechtigte Interessenvertretung gibt es nicht. Ambulante Zwangsbehandlung würde dies Gleichgewicht eindeutig und weitreichend zu ungunsten der Betroffenen verlagern, und dies nicht erst als im individuellen Fall durchgeführte Maßnahme, sondern auch schon als über allen therapeutischen Maßnahmen schwebendes Potential der Professionellen. Und bist Du nicht willig, so...

  • Ambulante Zwangsmaßnahmen sind vielleicht im Einzelfall kurzsichtig und kurzfristig sparsamer, aber gerade das macht sie so gefährlich. Die Rückentwicklung der Behandlungskultur wird uns insgesamt teuer zu stehen kommen.

  • Aktuelle Forschungsergebnisse belegen, dass Eigensinn auch bei psychiatrischen Patienten kein negativer Prognosefaktor ist, sondern der Lebensqualität dient. Einseitiger langfristiger therapeutischer Zwang birgt in sich die strukturelle Gefahr, diese individuell und subjektiv existentielle Lebenskraft und besondere Lebensqualität zu verkennen und auszulöschen. Jeder erfahrene Therapeut in der Psychiatrie kennt das häufig unauflösliche Dilemma zwischen aufsässigem, sozial desintegrierendem psychotischem Widerstand und neuroleptisch erzwungener apathischer Anpassung, die nicht zugunsten einer Seite entschieden werden kann, sondern lange Zeit in diesem Dilemma stecken bleiben muß. Die dauerhafte fremdbestimmte Entscheidung für die apathische Anpassung ist zwar für die therapeutische Umwelt vereinfachend, kann für den Betroffenen jedoch lebenssinn- und lebensvernichtend sein. Ein Ausweg entsteht nur durch zuverlässige, wahrhaft interessierte, langfristige therapeutische Zuwendung.

  • Auch im ambulanten Bereich können strukturelle und therapeutische Maßnahmen helfen, auch eigensinnige Patienten zu erreichen (aufsuchende Interventionen, niedrigschwellige Angebote, therapeutische Kontinuität unabhängig vom Behandlungsstatus, Netzwerkarbeit). Die Gefahr ist groß, dass alle diese mühsamen Reformschritte durch die geplanten Zwangsmaßnahmen konterkariert und im Ansatz zunichte gemacht werden.

  • In fataler Weise wird das Wesen der Psychoseerkrankung verkannt und werden die inzwischen erreichten bzw. erreichbaren Fortschritte der Behandlung ignoriert. Die psychiatrische Behandlungskultur ist durch eine empfindliche Balance von Heil- und Ordnungsfunktion gekennzeichnet; diese Balance würde empfindlich gestört - mit unabsehbaren Folgen. Gerade in letzter Zeit hat es erhebliche Anstrengungen gegeben, die Behandlungskultur zu verbessern und die öffentliche Wahrnehmung psychisch erkrankter Menschen positiv zu beeinflussen. Gerade in letzter Zeit konnten durch das gestiegene Selbstbewußtsein von Patienten und Angehörigen Fortschritte in Richtung Dialog erreicht werden; insbesondere die inzwischen sehr verbreiteten "trialogischen" Psychoseseminare bemühen sich diese Fortschritte von der verbandlichen auf die alltägliche Ebene zu transportieren. Durch eine einseitige Aufrüstung würde die Dialogfähigkeit der Psychiatrie leiden und ein Rückentwicklung in Richtung Konfrontation drohen. Das gilt auch für die öffentliche Wahrnehmung; zusätzliche Zwangsmaßnahmen würden die Bemühungen um Entstigmatisierung zunichte machen, zumindest erheblich belasten.

  • Die wohlmeinende Veränderung des Vormundschafts- zum Betreuungsrecht vor Jahren hat die Betreuungszahlen allerorten in die Höhe getrieben. Diese Tendenz jetzt noch weiter zu verstärken und den notwendigen, auch widerständigen Dialog durch noch niedrigschwelligeren Zwang und Zwangsandrohungen zu ersetzen, würde die psychiatrische Behandlungskultur nachhaltig beschädigen.

  • Die geplanten Maßnahmen sind nicht nur schädlich, sondern auch unnötig. Aus klinischer Erfahrung ist es im Einzelfall möglich, in Kooperation mit einem engagierten Betreuer auch unter ambulanten Bedingungen erheblichen Druck auszuüben, im Behandlungskontakt zu bleiben. Das eigene Engagement ist dafür die Basis. Und nur in diesem Kontext sind zwingende Maßnahmen auch zu verantworten. Die Schwelle für Zwangsmaßnahmen weiter zu senken, würde die Psychiatriereform rückwärts drehen.

  • Eine häufigste Form der ambulanten Zwangsbehandlung wäre vermutlich die Erzwingung der Fortsetzung einer stationär begonnenen Depotbehandlung. Unterstellt würde dabei vermutlich das fehlen von Krankheitseinsicht. Unabhängig von der Tatsache, daß Krankheitseinsicht nicht gleichbedeutend ist mit der Behandlungseinwilligung in eine je historisch geprägte Form der Behandlung, hat das Absetzen von Psychopharmaka vielfältige andere Gründe. Unter dem Konstrukt Krankheitsuneinsichtigkeit verbergen sich komplexe individuell unterschiedliche Problemlagen. Diesen nachzuspüren und dadurch ein Verständnis der subjektiven Problemlagen von Patienten zu erreichen, muß Ziel der Behandlung bleiben. Krankheitsuneinsichtigkeit ist eine subjektiv begründbare Einstellung. Sie ist längerfristigem ernsthaftem, an der Person des Patienten interessiertem therapeutischem Bemühen häufig zugänglich. Dies muß der Weg subjektorientierter Psychiatrie bleiben. Wenn Neuroleptika nach der erfolgten Behandlung abgesetzt werden, hat dies vielfältige Gründe. Nur wenn diese verstanden werden, ist eine Optimierung der Behandlung möglich.

  • Dabei ist es nicht richtig sich vorzustellen, daß in wenigen ausgewählten Fällen eine ambulante Zwangsbehandlung zur weiterführenden Lösung des Problems des Patienten beitragen könnte, sondern es ist vielmehr notwendig in dieser historischen Situation eine klare Einschätzung darüber zu gewinnen, wie schnell diese - vielleicht auch nur für wenige besondere Problempatienten gedachte - Lösung mißbraucht werden wird.

  • Psychosen dienen auch der Abwehr von unerträglichen Wahrheiten, Gefühlen, Erinnerungen und Einsichten. Erzwungene anhaltende Remission dieser Symptomatik und weitere pharmakogene bisher nicht aufgeklärte Prozesse führen zum Auftreten oder einer Zunahme depressiver Symptomatik die in nicht wenigen Fällen zu Suiziden führen wird. Sind solche Suizide die Folge erzwungener Medikation, sind gegenwärtig die juristischen Folgen in Form von Kunstfehlerprozessen und Schadensersatzklagen nicht absehbar. In jedem Falle bleibt die Schuldproblematik für den Behandler, die er unterschiedlich abzuwehren in der Lage sein wird.

  • Depotneuroleptika bestehen gegenwärtig - bis auf eine Ausnahme - aus typischen Neuroleptika. Wir wissen, daß die Medikamente in rund 20% aller Fälle nach längerer Anwendung irreversible Bewegungsstörungen (sog. Tardive Dyskinesien) verursachen.

  • Diese würden sich auch bei diesen Patienten in erheblicher Zahl entwickeln. Die juristische Bedeutung einer solchen, erzwungen entstandenen Symptomatik sind gegenwärtig nicht absehbar, können aber zu weitreichenden kostspieligen Schadensersatzklagen führen.

  • Wir besitzen heute eine recht große Zahl neuerer atypischer Neuroleptika, die ein je unterschiedliches individuell nicht sicher voraussagbares Nebenwirkungsprofil haben. Gegenwärtig ist das bestmögliche Medikament nur durch wiederholte Medikamentenwechsel bei Auftreten von subjektiv störenden oder schädigenden Nebenwirkungen zu finden. Das Finden eines subjektiv verträglichen Medikaments hat bereits in vielen Fällen die Behandlungsbereitschaft von Patienten positiv verändert. Ambulante Zwangsbehandlung wird mit großer Sicherheit die Bereitschaft zu mühevollen Umsetzungsversuchen bei den Behandlern verringern und Patienten werden angesichts des Kostendrucks im Bereich ambulanter Medikamentenverordnungen in vielen Fällen zur Zwangsbehandlung mittels billigerer typischer Depotneuroleptika gezwungen werden. Damit werden ihnen die gegenwärtig deutlich besser verträglichen atypische Neuroleptika vorenthalten.

  • Es gibt ein Recht auf ein Leben in und mit psychotischen Zuständen. Aufgabe der Therapeuten ist es, so viel wir möglich angemessene und annehmbare Hilfen vorzuhalten und anzubieten, um den Betroffenen in die Lage zu versetzen, wirklich eine Entscheidung über sein Leben zu treffen. Dazu kann es in erheblichen Gefährdungssituationen sinnvoll und notwendig sein, eine Unterbringung und gegebenenfalls auch eine Medikation kurzfristig zu erzwingen. Danach jedoch bleibt die Fortsetzung der Medikation eine Entscheidung des Betroffenen, manchmal auch in Reaktion auf die ohne sie entstehenden Notlagen. Es muß ein Recht auf Entscheidung zur Psychose geben, solange andere Menschen dadurch nicht zu Schaden kommen. In solchen Situationen bedarf es absichernder psychosozialer Hilfen für solche ungewöhnlichen, auch paranoiden Lebenslösungen, wenn zuvor alle therapeutischen Möglichkeiten zum Ausstieg aus der Psychose zugänglich gemacht wurden und keine Eigen- oder Fremdgefährdung vorliegt. In letzterem Fall erzwingen und ermöglichen die bestehenden Rechtsvorschriften ein sicherndes, eingreifendes und auch pharmakologisches Handeln.

  • Dies ist analog zu sehen zum Recht auf Nicht-Behandlung bei somatischen Erkrankungen. Für weitergehende dauerhafte Fremdgefährdungen stehen Rechtsverordnungen des Strafgesetzbuches zur Verfügung.

  • Mangelnde - häufig auch nur vorübergehende - Behandlungsbereitschaft ist nicht gleichbedeutend mit wachsender Selbst- und Fremdgefährdung. Das Gefahrenpotential in der Gruppe der psychotisch kranken Menschen ist nicht höher als in der Allgemeinbevölkerung. Ein bei einzelnen Personen bestehendes Gefahrenpotential darf nicht zur Begründung für Zwangsbehandlungen bei der überwiegenden Mehrzahl der Betroffenen werden.

  • Es liegen keine wissenschaftlich fundierten Studien vor, die die Wirksamkeit ambulanter Zwangsbehandlung durch Reduktion von Selbst- und Fremdschädigung oder bessere langfristige Behandlungsergebnisse (outcome) belegen.

Zur Bevollmächtigung von Angehörigen:

  • Bei der zurückliegenden Novelle des Betreuungsgesetzes hat der Gesetzgeber explizit auf die Übertragung eines Betreuungsmandates auf die Angehörigen verzichtet. Er tat dies aus gutem Grund.

  • Allein das gegenwärtig breit akzeptierte bio-psycho-soziale Krankheitsmodell spiegelt wieder, daß insbesondere auch die Angehörigen einen essentiell wichtigen Teil der Lebenssituation eines psychotischen Menschen darstellen. Sie sind häufiger Teil des Problemsystems psychotischer Patienten. Daher dürfen Sie nicht von Mit-Betroffenen zu Mit-Behandlern im professionellen Sinne gemacht werden, auch wenn sie häufig das erste Hilfesystem der Patienten darstellen. Bei Psychosepatienten geht es meist um angemessene Ablösung aus der Ursprungsfamilie und nicht um zwangsweise Rückbindung. Auch wenn eine Loslösung von der Ursprungsfamilie nicht sinnvoll oder möglich ist, so ist auch dann ein neutraler gesetzlicher Betreuer mit potentieller Zwangsfunktion für alle Beteiligten vom großem entlastendem Vorteil. Die Familie sollte je individuell und als ganzes durch hierfür entwickelte Therapie- und Unterstützungsformen gestärkt und/oder entlastet werden. Hierfür notwendig Hilfen im ambulanten Bereich sollten, wenn erforderlich ausgebaut werden. Ambulante Krisendienste und Psychoseteams sind hier die geeigneten Maßnahmen. Die Familie sollte in diesem Rahmen so weit wie möglich von jeder Zwangsfunktion entlastet werden. Diese sollte immer, wenn sie im Rahmen des bestehenden Betreuungsgesetzes erforderlich wird, in die Hände neutraler, fachlich ausgebildeter, gerichtlich kontrollierter Fachleute gelegt werden. Wenn (z.B.) Eltern therapeutische Funktionen oder Aufgaben eines Betreuers übernehmen, verlieren beide Seiten etwas viel Kostbareres - die Beziehung zu Vater oder Mutter bzw. Sohn oder Tochter. Wenn Angehörige direkt oder indirekt zu diesem Schritt gezwungen werden, um Geld zu sparen oder Komplikationen mit einem Betreuer zu vermeiden, so wäre dies ein Armutszeugnis für die Psychiatrie und für die Sozialpolitik.