Rede von Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer zum Festakt und Kongress »25 Jahre Psychiatrie Enquete – Bilanz und Perspektiven der Psychiatrie-Reform« am 21. November 2000 in Bonn

 

Sehr geehrte Frau Schmidt-Zadel,
sehr geehrter Herr Rutz (WHO),
sehr geehrter Herr Jagoda,
sehr geehrter Herr Prof. Kulenkampff,
sehr geehrter Herr Pörksen,
meine sehr geehrten Damen und Herren,

mit dem heutigen Festakt wollen wir gemeinsam an den Jahrestag der Übergabe des Berichtes der Psychiatrie-Enquete vor 25 Jahren erinnern. Viele derjenigen, die damals an diesem Aufbruch in der Psychiatrie beteiligt waren und die ihn seither vorangetrieben haben, sind heute hier versammelt. Ihnen allen gilt zunächst mein Dank für Ihr Engagement. Einzelne Namen hervorzuheben birgt immer die Gefahr andere zu vergessen. Deshalb will ich dies hier gar nicht erst versuchen. Mein Dank gilt heute all denen, die an der Psychiatrie-Enquete mitgewirkt haben, ebenso wie all denen, die sich seither politisch und in der Praxis für die Belange der Menschen mit psychischen Erkrankungen eingesetzt haben.

Die Psychiatrie-Enquete vor nunmehr 25 Jahren war ein Meilenstein in der Geschichte der Reformbewegung der psychiatrischen Versorgung. Seither hat die Psychiatrie durchgreifende Veränderungen erlebt. Dies war notwendig, weil in der Psychiatrie ein Vierteljahrhundert nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs immer noch Bedingungen vorhanden waren, wie sie in keinem anderen medizinischen Bereich anzutreffen waren.

In der Psychiatrie-Enquete wurde zur Beschreibung der damaligen Verhältnisse das Wort von den »Brutalen Realitäten« bewusst gewählt. Es waren tatsächlich brutale Zustände, in denen viele Kranke z.T. lebenslang und isoliert in weit abgelegenen Einrichtungen ohne ein Minimum an privater Sphäre weggesperrt wurden.

Wie konnten sich solche Verhältnisse – und das mit therapeutischen Begründungen – entwickeln und von der Gesellschaft aktiv und passiv so lange mitgetragen werden?

Warum bietet gerade die Psychiatrie ein Feld, auf dem Menschen ihre ideologischen Vorstellungen so leicht ausleben können und ungestraft an anderen Menschen Zwang, Gewalt und Repressalien ausüben können?

Antworten auf diese Fragen zu finden, ist nicht leicht. Sicher ist ein Grund, dass psychische Erkrankung häufig mit einem Verhalten einhergehen, das von der Norm des Üblichen abweicht. Dies irritiert uns und wir begegnen Menschen mit psychischen Erkrankungen deshalb mit einer Mischung aus Unverständnis, Furcht, Abwehr und Ausgrenzung. Ein Versuch, mit unserer Angst fertig zu werden, ist das Verdrängen des Problems und das Ausgrenzen der Betroffenen.

Geschichte der Psychiatrie

Das Thema Ausgrenzung zieht sich durch die Geschichte der Psychiatrie. Menschen wurden verwahrt, isoliert und in Anstalten mit Zwangsmaßnahmen interniert. Viel zu häufig waren sie gewalttätigen Übergriffen ausgesetzt. Zusammen mit zahlreichen anderen Außenseitern der Gesellschaft wurden psychisch Kranke im Laufe des 17. Jahrhunderts in Zucht-, Armen-, Arbeits- und Tollhäusern kaserniert und auf Jahrmärkten vorgeführt.

Mit der französischen Revolution hielten die Ideen des Liberalismus und der Aufklärung Einzug in Europa. Dies hatte auch Auswirkungen auf die Medizin und die Versorgung psychisch Kranker. Allmählich gingen die größten Misshandlungen zurück, was am Ende jedoch nur zu anderen subtileren Formen des psychischen und moralischen Zwanges führte. Behandlung und Pflege der psychisch Kranken nahmen etwas humanere Formen an, das Wegsperren und Ausgrenzen jedoch blieb.

Schließlich wurden neue Ansätze entwickelt. Der Psychiater Griesinger, in dem viele den Vater einer modernen Psychiatrie in Deutschland sehen, entwickelte 1864 in Berlin bahnbrechende Reformkonzepte für eine Umstrukturierung der psychiatrischen Versorgung, die konsequent auf mechanische Zwangsmaßnahmen und moralische Repressalien verzichten sollten. Griesinger stellte bereits damals die Einbettung psychisch Kranker in soziale Strukturen wie Familie und Freunde als einen wesentlichen therapeutischen Faktor dar. Er forderte die Integration der Kranken in die Gesellschaft, da »sie gewährt, was die prachtvollste und bestgeleitete Anstalt der Welt niemals gewähren kann, die volle Existenz unter Gesunden, die Rückkehr aus einem künstlichen und monotonen in ein natürliches und soziales Medium, die Wohltat des Familienlebens«. Allerdings vertrat Griesinger entschieden ein naturwissenschaftlich ausgerichtetes Verständnis von Geisteskrankheiten als Gehirnkrankheiten und führte eine scharfe Kontroverse mit der eher idealistisch moralisierenden Anstalts-Psychiatrie.

Der sozialpsychiatrische Reformansatz fand zu Beginn des 20. Jahrhunderts durchaus Eingang in die Praxis der Versorgung psychisch Kranker. Auf diese Zeit der Reformen folgte jedoch das düsterste Kapitel der Psychiatrie in Deutschland: Die Zeit des Nationalsozialismus. Es gilt allerdings auch für die Psychiatrie, dass die Vorstellungen der Nationalsozialisten dort auf fruchtbaren Boden fielen. Schon in den Jahren vor der Machtübernahme war bereits ein geistiges Fundament entstanden – erschreckender Weise gerade durch die Arbeit jüngerer, reformorientierter Wissenschaftler – an das die Vorstellungen der Nationalsozialisten anknüpfen konnten. Weit über die Grenzen Deutschlands hinaus gab es einen breit angelegten wissenschaftstheoretischen Diskurs der Rassenhygiene und der Erblehre, in dem Selektion als etwas Selbstverständliches betrachtet wurde.

Die Reformvorstellungen vieler Psychiater in dieser Zeit trugen von Anfang an die Idee der Selektion in sich. Die behandlungs- und arbeitsfähigen Patientinnen und Patienten sollten nach modernsten Methoden behandelt werden. Hier wollte man Erfolge vorweisen können. Die Kehrseite dieser Reformüberlegungen war jedoch, dass alle diejenigen, die nicht therapierbar erschienen, beseitigt werden sollten. Dabei spielten auch – aber nicht nur – finanzielle Überlegungen eine Rolle. Die vorhandenen Mittel für die Betreuung psychisch Kranker, die im Zuge der Weltwirtschaftskrise stark reduziert worden waren, sollten auf die Behandlungsfähigen konzentriert werden. Entscheidend jedoch ist, dass die reformorientierten Ärzte und Psychiater für sich in Anspruch nahmen, die Entscheidung darüber treffen zu können, wer behandelbar sein sollte und wer nicht.

Der Umgang mit den Verbrechen an psychisch Kranken und Behinderten nach dem Ende des zweiten Weltkrieges widerlegt auch den Mythos, dass nach 1945 der Zeitgeist schlagartig ein anderer war. Die wenigsten der Täter in den psychiatrischen Anstalten wurden hart bestraft, die weitaus größere Zahl konnte ihre Tätigkeit in Medizin und Psychiatrie fortsetzen. Es hat sehr lange gedauert, bis in Deutschland endlich eine öffentliche Auseinandersetzung mit der Psychiatrie im Nationalsozialismus stattfand und der Opfer öffentlich gedacht wurde. Und wie schwer sich auch heute noch die Menschen mit den Ereignissen dieser Zeit tun, haben erst jüngst die Diskussionen in Jena gezeigt.

Psychiatriereform

Es ist sicherlich kein Zufall, dass die kritische Aufarbeitung der Zeit des Nationalsozialismus und die beginnende Psychiatrie-Reform in Deutschland im Laufe der 1960er- Jahre zusammenfallen. Es war der Aufbruch der Studentenbewegung, der auch zu einer Kritik an den untragbaren Verhältnissen der psychiatrischen Versorgung führte.

Dabei standen am Beginn der Psychiatriereform radikale Ideen. Die vollständige Zerschlagung und Auflösung der »Irrenhäuser« wurde gefordert. »Freiheit heilt« haben die Patienten an die Mauern des ehemaligen Irrenhauses geschrieben, das Basaglia Ende der 1960er Jahre in Triest geschlossen hat. Dieser Aufbruch war radikal und er musste radikal sein, denn nur mit Visionen von einer anderen Welt konnte eine derart festgefügte Struktur aufgebrochen werden. Die Vision von einem Leben mit psychisch Kranken jenseits der Anstaltsmauern hat damals viele Menschen mitgerissen. Auch wenn wir heute die Radikalität mancher Forderungen nicht mehr teilen, so sind doch die Grundüberzeugungen geblieben: Dass es das Ziel sein muss, Menschen mit psychischen Erkrankungen in die Gesellschaft zurückzuholen, mit ihnen gemeinsam zu leben. Nur so kann Selbstbestimmung wirklich erreicht werden.
Viele derjenigen, die damals viel weiter gehende Vorstellungen hatten, sind heute Teil des professionellen Hilfesystems für psychisch Kranke. Das heißt nicht, dass die Reformen von damals als gescheitert anzusehen sind. Gerade die Menschen mit ihrem Reform-Impetus haben das System verändert. Wir sollten den Reformprozess seit damals als Weiterentwicklung sehen, der aber das Ziel eines selbstbestimmten Lebens für Menschen mit psychischen Erkrankungen nicht aus den Augen verloren hat und auch nicht verlieren darf.

Für Deutschland wurden in der Psychiatrie-Enquete die wichtigsten Voraussetzungen benannt, um den Wechsel von einer verwahrenden zu einer therapeutisch und rehabilitativ ausgerichteten Versorgung zu erreichen: Der Aufbau bedarfsgerechter ambulanter und komplementärer Hilfeangebote im Lebensumfeld, die Dezentralisierung und Regionalisierung stationärer Hilfen, die Koordination der Hilfen und die Gleichstellung psychisch Kranker mit somatisch Kranken.

Vieles davon haben wir erreicht. Es gibt mittlerweile ein breites Angebot an ambulanten Diensten wie Sozialpsychiatrische Dienste, tagesstrukturierende Einrichtungen und arbeitsrehabilitierende Hilfen. Mit dem zunehmenden Aufbau von betreuten Wohnmöglichkeiten in den verschiedensten Formen wurde der Erkenntnis Rechnung getragen, dass ein selbstbestimmtes Leben mit einem individuellen Wohnbereich beginnt.

Ausgehend von den katastrophalen Zuständen in den psychiatrischen Großkrankenhäusern begann die Dezentralisierung. Die Bettenzahl wurde um 50 % reduziert. Gleichzeitig begann die Regionalisierung der stationären Versorgung durch den Aufbau von psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern. Durch die Psychiatrie-Personalverordnung wurde die Qualität der Behandlung durch eine bessere Personalausstattung deutlich angehoben. Die durchschnittliche stationäre Behandlungszeit liegt heute zwischen 20 – 40 Tagen.

Diese Entwicklung war nur dadurch möglich, dass sich einzelne Menschen, Menschen in Institutionen, Behörden und Verbänden fanden, die sich, wenn auch nicht immer einig im Detail, so doch einig in der Sache waren. Sie haben sich in ungewöhnlichem Maße für die Verbesserung der Situation psychisch Kranker und Behinderter eingesetzt. Im Laufe des Reformprozesse wurde jedoch immer deutlicher, dass grundlegende Veränderungen nur erreicht werden können, wenn die Angehörigen der psychisch Kranken und vor allem die psychisch Kranken selbst ihre Forderungen zum Ausdruck bringen. Dieser Prozess war für die professionell Tätigen nicht unbedingt einfach. Aber ich denke, wir sind uns heute einig, dass es unabdingbar ist, psychisch Kranke und ihre Angehörigen als selbständige Akteure ernst zu nehmen, wenn das Ziel lautet, so viel Selbstbestimmung wie möglich.

Zukunftsperspektiven der Psychiatrie

Wir haben allen Grund, auf das bisher Erreichte stolz zu sein. Das verbinde ich mit einem Dank an alle, die jeden Tag hart daran und dafür arbeiten: Professionelle, Angehörige und Psychiatrie-Erfahrene.

Aber ich möchte doch auch an einem Tag wie heute die Frage stellen, ob nun wirklich schon alles erreicht ist. Und da gibt es viele Gründe, weshalb die Antwort immer noch Nein lauten muss.

Wir müssen z.B. feststellen, dass wir von einem flächendeckend hohen Niveau in der Versorgung noch weit entfernt sind. Guten ambulanten Versorgungsstrukturen steht eine hohe Zahl an stationären Aufenthalten gegenüber, die zwar kürzer werden, deren Zahl jedoch wächst. Die Zahl der Heimplätze ist deutlich gestiegen, ebenso wie die Zahl der Psychopharmakaverschreibungen. Diesen Herausforderungen müssen sich alle Verantwortlichen vom Bundesgesetzgeber über Länder und Kommunen bis zu Leistungsträgern und Einrichtungsträgern stellen. Die Psychiatrie ist meiner Meinung nach an einem Punkt angekommen, an dem es einer neuen Standortbestimmung bedarf.

Die vorhandenen Rahmenbedingungen machen es dem Versorgungssystem offenbar auf Grund mangelnder Verbindlichkeit noch immer zu leicht, sich an den eigenen Interessen zu orientieren und institutionenorientiert statt patientenorientiert zu arbeiten.

Mit der Gesundheitsreform 2000 haben wir versucht, weitere Schritte zu gehen, damit die Grundsätze der dezentralen Versorgung und der Vorrang der ambulanten vor der stationären Versorgung besser realisiert werden können. Diese müssen nun in die Praxis umgesetzt werden.

Wir haben die Möglichkeiten für eine wohnortnahe stationäre Versorgung dadurch verbessert, dass auch Psychiatrische Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern nun einen Rechtsanspruch haben, Institutsambulanzen einzurichten. Damit wollen wir den Bedürfnissen der psychisch Kranken, die nicht den stationären Rahmen brauchen, aber auf Grund von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung nicht adäquat vom niedergelassenen Facharzt behandelt werden können, gerecht werden. Hierzu müssen Kriterien festgelegt werden, wann eine Behandlung in Institutsambulanzen notwendig ist. Schließlich müssen wir auch in diesem Bereich rasch verhindern, dass Doppelstrukturen im stationären und ambulanten Bereich entstehen.

Ein großer Erfolg der Gesundheitsreform ist auch die Einführung der Soziotherapie als Regelleistung der Krankenkassen in der ambulanten Versorgung. Damit verbinden wir zwei Ziele: Zum einen Patientinnen und Patienten durch eine therapeutische Begleitung und Motivation zu einer besseren Nutzung der Hilfen zu befähigen, um sie so im ambulanten Versorgungssystem halten zu können. Zum anderen aber auch, die Koordination und Kooperation der Dienste zu verbessern. Damit dass der Gesetzgeber einen Rechtsanspruch auf die Soziotherapie geschaffen hat er auch gemeint, dass die Richtlinien für die Inanspruchnahme zügig umgesetzt werden.

Für den stationären Bereich ist außerdem klargestellt, dass die Psychiatrie auf Grund ihrer besonderen Rolle nicht in das Fallpauschalensystem einbezogen wird. Damit wollen wir den Drehtüreffekt, der sich aufgrund des Drucks zu einer Verkürzung der Behandlungszeiten ergeben könnte, abschwächen.

Darüber hinaus geht es jedoch um weitere grundlegende Fragestellungen, bei denen viele Akteure beteiligt sind. Bereits intensiv diskutiert wird die Frage, ob die zukünftige Entwicklung im stationären Bereich schwerpunktmäßig bei den psychiatrischen Fachkrankenhäusern (also den ehemaligen Landeskrankenhäusern) oder in den psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern liegen wird. Ich denke für beide Ansätze gibt es gute Argumente, deshalb ist es richtig, dass die Länder hier verschiedene Wege gehen. In jedem Fall sollte das schon in der Enquete geforderte Sektorprinzip, also die Zuständigkeit einer Abteilung für den Einzugsbereich, in dem sie liegt, zum Tragen kommen. Die eigentliche Herausforderung liegt jedoch woanders.

Wir brauchen eine vernünftige Verzahnung zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich. Die gemeindenahe Psychiatrie der Zukunft muss beides umfassen. Nur dann lässt sich verhindern, dass die Zahl der stationären Aufnahmen weiter zunimmt. Erste vielversprechende Ansätze einer echten integrierten Versorgung im psychiatrischen Bereich gibt es bereits in einigen Städten. In der Überwindung der scharfen Trennung zwischen ambulantem und stationärem Bereich sehe ich – nicht nur in der Psychiatrie – die größte gesundheitspolitische Aufgabe der nächsten Jahre. Gute Rahmenbedingungen haben wir auch dafür mit der Gesundheitsreform 2000 gelegt, die jetzt kreativ ausgestaltet wird.

Ein weiteres Thema ist die Rehabilitation psychisch Kranker. Wir müssen immer noch feststellen, dass gerade psychisch Kranke auf die Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem BSHG verwiesen werden, was zu erheblichen finanziellen Belastungen für die Angehörigen führt. Es geht also darum, neue Wege der Zusammenarbeit aller Sozialleistungsträger zu finden, die es auch psychisch Kranken ermöglichen, ihren Anspruch auf Rehabilitation umzusetzen. Dazu gehört, dass wir im gerade vorgelegten Referentenentwurf zum SGB IX die Sozialhilfeträger sowie die Träger der Kinder- und Jugendhilfe als Rehabilitationsträger einbezogen haben. Wir bekennen uns zu dem Grundsatz, Rehabilitation frühzeitig und umfassend zu leisten. Ins SGB IX übernommen wird das von uns verabschiedete Gesetz zur Bekämpfung der Arbeitslosigkeit Schwerbehinderter, das nun zum 1. Oktober in Kraft getreten ist. Gerade Menschen mit einem psychischen Handicap profitieren in besonderer Weise von der Stärkung der Integrationsfachdienste sowie der Förderung der Integrationsprojekte. Mit diesen Instrumenten sowie der Einführung eines Rechtsanspruchs auf Arbeitsassistenz wollen wir sicherstellen, dass deutlich weniger Menschen als heute auf Dauer und so scheinbar selbstverständlich in einer Werkstatt für behinderte Menschen arbeiten müssen, wenn sie das nicht möchten. Die Werkstatt darf keine geschlossene Welt für die dort arbeitenden sein. Sie muss jederzeit durchlässig sein zum Arbeitsmarkt hin. Und sie muss vor allem im Interesse jedes Einzelnen daran mitwirken, Alternativen zur Werkstattarbeit zu erschließen.

Die beschriebenen Herausforderungen sind für alle psychisch Kranken von großer Bedeutung, dies gilt jedoch insbesondere für die chronisch psychisch Kranken. Deshalb müssen wir uns auch Gedanken darüber machen, wie die Versorgung noch stärker an den Bedürfnissen chronisch psychisch Kranker ausgerichtet werden kann. Die wachsende Zahl von Heimplätzen sehe ich dabei als eine Entwicklung, die mich bedenklich stimmt. Der durch die Enquete gewollte Abbau von Betten im stationären Bereich hat gleichzeitig zu einer wachsenden Zahl von Heimplätzen geführt, so dass wir heute im Bereich der chronisch Kranken ein Verhältnis von 70% in den Heimen und 30 % im Bereich des betreuten Wohnens finden. Meiner Meinung nach muss es ein wichtiges Ziel sein, dieses Verhältnis langfristig umzukehren. Denn das Leben in einem Heim ist immer mit einer massiven Einschränkung der persönlichen Freiheit des Einzelnen verbunden. Es widerspricht fundamental dem Prinzip der Selbstbestimmung, zu dem wir uns alle bekannt haben und das auch die Psychiatrieerfahrenen seit Jahren für sich selbst einfordern. Ausgrenzung und der Entzug von Freiheit kann nicht zu den Prinzipien gehören, die die Mütter und Väter der Psychiatrie-Enquete damals gewollt haben.

Es gibt also eine Fülle von Fragen, die gemeinsam diskutiert werden müssen, da in unserem Gesundheitssystem viele Verantwortung tragen, der Bund ebenso wie die Länder und Gemeinden, vor allem jedoch die Selbstverwaltung. Deswegen sind Veränderungen so schwierig, gestaltet sich der Reformprozess in seiner entscheidenden Phase so schwerfällig und deswegen ist es so notwendig, dass wir alle in unserem Bemühen um eine an den Prinzipien der Selbstbestimmung orientierte Psychiatrie nicht nachlassen.

Aus diesem Grunde wird das Bundesministerium für Gesundheit Anfang des nächsten Jahres zu einem Psychiatrie-Forum einladen, das allen wichtigen Akteuren, Angehörigen und Psychiatrieerfahrenen, die Möglichkeit geben soll, ihre Vorstellungen für eine Weiterentwicklung aus ihrer Sicht darzulegen und gemeinsam im gesundheitspolitischen Kontext zu diskutieren. Wir sollten eine Verständigung darüber erreichen, welche zukünftigen Schritte einer Reform der Psychiatrie in welcher Reihenfolge und Dringlichkeit angegangen werden sollten.

Persönliche Verantwortung des Einzelnen

Lassen Sie mich zum Schluss zu meiner Eingangsfrage zurückkommen, weshalb wir uns gerade mit dem Bereich der psychischen Erkrankungen so schwer tun. Ich glaube der Hauptgrund liegt darin, dass wir uns hier mit Menschen auseinandersetzen müssen, deren Verhalten uns bisweilen so undurchschaubar erscheint.

Das Fremde zu verstehen ist schwer. Es ist nicht nur schwer, weil uns oft Wissen und Information fehlt, sondern, wie Sigmund Freud feststellte, weil das »Ich nicht Herr im eigenen Haus« ist. Freud hat damit zum Ausdruck bringen wollen, dass die eigenen, im Unterbewusstsein schlummernden Regungen und Gefühle dem Menschen fremd sind. Das Fremde ist nicht draußen in der Welt, sondern schon in uns selbst.

Erst wenn wir versuchen zu erkennen, welche Einflüsse – soziale, politische, gesellschaftliche und natürlich persönliche Erfahrungen – unsere Regungen und Gefühle bestimmen, wird es uns auch gelingen zu verstehen, warum wir uns dem Fremden gegenüber so ablehnend verhalten. Nur dadurch wird es möglich werden, die Verschiedenheit anderer Menschen und Kulturen zu verstehen. Erst wenn wir sie verstehen, werden wir sie auch akzeptieren und achten können. Ein Verständnis, welches Andersartigkeit als eine andere Art von Normalität sieht, gibt also jedem von uns ein Stück Freiheit zurück.

Der Umgang der Gesellschaft mit psychisch Kranken ist nicht nur ein Spiegelbild ihrer Gesinnung, sondern war und ist als solches auch immer ein Seismograph, der Gesinnungsänderungen früh anzeigt. In diesem Sinne geht es bei der Psychiatrie-Reform um mehr als nur um eine bessere Versorgung psychisch kranker Menschen. Es geht um eine Veränderung der ganzen Gesellschaft in ihrer Einstellung zu Fremden und Andersartigen. Dazu können wir alle einen Beitrag leisten.

(abgedruckt in: Psychosoziale Umschau, 16. Jg. [2001], Nr. 1, S. 10 11)