Antragsformular für die ordentliche Vereinsmitgliedschaft

Antrag auf Mitgliedschaft als Fördermitglied

Bitte ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben per Post an den BPE senden. Danke!

An den Vorstand des
Bundesverbands Psychiatrie-Erfahrener e.V.
Wittener Str. 87
44789 Bochum

Ich möchte Fördermitglied des Bundesverbands Psychiatrie-Erfahrener e.V. werden.
Name

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Vorname

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c/o

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Straße

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PLZ / Ort

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Bundesland

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Telefon

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Fax

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eMail

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Ich zahle einen Jahresbeitrag von Euro .................. (Minimum ist € 60,–) und bekomme dafür den BPE-Rundbrief sowie eine Einladung zur Jahrestagung und Mitgliederversammlung. Als Fördermitglied habe ich – im Gegensatz zum ordentlichen Mitglied – kein Stimmrecht auf Mitgliederversammlungen des BPE.

Ort,
Datum
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Unterschrift
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Für den Jahresbeitrag erteile ich hiermit eine Abbuchungserlaubnis von

Konto
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bei
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BLZ
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Ort,
Datum
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Unterschrift
KontoinhaberIn

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O Bitte ankreuzen, falls zutreffend: Ich habe meinen Jahresbeitrag auf Konto Nr. 70798-00 bei der Bank für Sozialwirtschaft Köln, BLZ 37020500, Kontoinhaber BPE e.V., überwiesen bzw. eingezahlt. [Für internationalen Zahlungsverkehr: Bank für Sozialwirtschaft, Postfach 100342, 50443 Köln, BIC: BFSWDE33XXX, IBAN: DE74 3702 0500 0007 0798 00.]

Achtung: Von der Einsendung des ausgefüllten Antrags bis zum Erhalt des ersten Rundbriefs können bis zu fünf Monate vergehen. Wir bitten um Geduld.
Stand: November 2008